PEMERIKSAAN SITOHISTOTEKNOLOGI

Nama : Santi Tuhalauruw

Nim    : 183145353097

Kelas  : 2018 C

Menurut PERMENKES RI 411/MENKES/PER/III/2010 menyebutkan bahwa Laboratorium patologi anatomik merupakan laboratorium yang melaksanakan pembuatan preparat histopatologi, pulasan khusus sederhana, pembuatan preparat sitologik, dan pembuatan preparat dengan teknik potong beku. Pelayanan laboratorium Patologi Anatomikmenerima spesimen berupa jaringandan/atau cairan tubuh yang didapat dari tubuh pasien dan bermakna klinis bagi diagnosis suatu penyakit. Pelayanan laboratorium patologi anatomikberperan sebagai baku emas dalam penegakkan diagnosis yangberbasis perubahan morfologi sel dan jaringan sampai pemeriksaan imunologik dan molekuler khusus yang bersumber dari sel maupun jaringan. Patologianatomik berperan dalam mendeteksi kelainan akibat perubahan pada jaringan tubuh dan melakukan penapisan dari suatu penyakit, (Khristian dan Inderiati, 2017

Di dalam laboratorium patologi anatomik kita mengenal dua komponen besar dalam pelayanan laboratorium. Dua komponen besar tersebut adalah laboratorium histopatologi dan laboratorium sitopatologi. Laboratorium histopatologi merupakan laboratorium yang menangani spesimen berupa jaringan sedangkan laboratorium sitopatologi menangani spesimen berupa cairan atau bentukan lain yang mengandung sel-sel untuk dilakukan diagnosis. Namun kadangkala kedua laboratorium tersebut dapat berkolaborasi menjadi satu ketika spesimen berupa materi mengandung sel namun diperlakukan seperti sebuah jaringan atau organ (cytoblock/sitoblok), (Khristian dan Inderiati, 2017)

Sitohistoteknologi merupakan ilmu yang mempelajari tentang preparasi sel-sel dan jaringan tubuh sampai menjadi sediaan mikroskopis yang digunakan untuk mendiagnosa adanya kelainan-kelainan dalam tubuh, (Poltekkes Denpasar)

Spesimen yang diterima untuk pemeriksaan spesimen sitologik maupun spesimen histopatologi tercantum dalam Tabel 1.1 Spesimen sitologik diambil dengan tujuan jaringan memeriksa pada tingkat sel. Spesimen sitologik didapat dari sel yang terlepas (exfoliatif) atau sel yang terlepas dari jaringan, (Khristian dan Inderiati, 2017)

     

Gambar 1.1

 Jenis spesimen yang paling umum yang diterima di laboratorium patologi anatomik adalah spesimen cervical Pap Smear, hal ini dikarenakan Pap Smear merupakan salah satu program pemerintah dalam menurunkan angka kanker servik, (Khristian dan Inderiati, 2017)

Spesimen yang diterima di laboratorium sitologi adalah spesimen sitologi aspirasi jarum halus (FNA (Fine Needle Aspiration), dimana sel didapatkan dari jarum yang sangat tipis yang dimasukkan ke sebuah lesi berbentuk cairan (misalnya kista tiroid). Selain itu spesimen dapat berasal dari urin, dahak, cairan cerebrospinal, cairan berasal dari bilasandan lain sebagainya yang mengandung materi sel, (Khristian dan Inderiati, 2017)

Lain halnya dengan spesimen untuk laboratorium histopatologi, dimana spesimen untuk laboratorium histopatologi adalah seluruh organ yang diambil dari pasien baik berukuran kecil maupun berukuran besar, (Khristian dan Inderiati, 2017).

Gambar 1.2 

Gambar 1.2 menunjukkan spesimen yang diterima oleh laboratorium sitologi dapat berupa spesimen yang belum diolah maupun yang sudah dalam bentuk sediaan sitologik yang kurang dilakukan pewarnaan. Hal itu bisa saja didapatkan dari laboratorium yang melakukan pembuatan sediaan tanpa melakukan pewarnaan terlebih dahulu (contoh: cervical smear, aspirasi biopsi jarum halus (FNA), dan lain sebagainya). Setelah spesimen diterima maka maka bagian administrasi melakukan pendataan dari spesimen tersebut. Pada saat pendataan, seorang administrasi wajib mengetahui kelayakan dari suatu spesimen. Spesimen yang telah layak untuk dilakukan pembuatan sediaan sitologik kemudian dikirim ke bagian pembuatan sediaan dan dilakukan pewarnaan, (Khristian dan Inderiati, 2017).

Menurut Khristian dan Inderiati, 2017 adapun hal-hal yang minimal harus diisikan oleh seorang pasien secara umum adalah nama pasien, no rekam medis, no pendaftaran, usia pasien, jenis kelamin pasien, dokter pengirim. Sedangkan untuk jenis pemeriksaan baik ginekolog maupun non-ginekolog adalah sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Pasien Ginekolog

a. Persiapan pasien

• Pemeriksaan dilakukan idealnya 2 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir. Sebaiknya hindari pemeriksaan selama menstruasi karena darah 
• dapat mengaburkan temuan. Jika terjadi pengaburan temuan (temuan tidak jelas) karena sesuatu, tetap harus dituliskan/dicatat agar teknisi mengetahui cara memperlakukan spesimen.
• Jangan menggunakan obat vagina, alat kontrasepsi vagina, atau “douching” (pencucian vagina menggunakan alat khusus) selama 48 jam sebelum pengambilan spesimen.
• Tidak dianjurkan berhubungan badan sehari sebelum pengambilan spesimen.

b. Sumber spesimen 

Sumber atau letak pengambilan spesimen (vagina, endoservik, gabungan atau bagian servik) menjadi sangat penting untuk diperhatikan. Hal ini berkaitan dengan sel minimal yang ditemukan untuk menilai kelayakan suatu sediaan. 

c. Status homonal

Status hormonal yang dimaksud di sini adalah seorang administrasi wajib menanyakan status pasien, apakah dalam masa subur, menstruasi, ataumenopause.

2. Pasien pemeriksaan non-ginekolog

         pada pemeriksaan nonginekolog hal yang harus didapat dalam adminitrasi tidak sebanyak dari yang pemeriksaan ginekolog. Namun hal yang menjadi penting dalam pemeriksaan akhir baik penentuan patologis ataupun kemungkinan artifak yang muncul dalam sediaan. Adapun data yang harus didapatkan adalah sumber sediaan, waktu pengambilan, teknik pengambilan dan fiksasi tambahan. 

3. Spesimen berupa bentuk sediaan siap warna

         Jika spesimen dikirimkan ke laboratorium dalam bentuk sediaan, maka hal-hal yang harus diperhatikan seorang adminitrasi adalah jenis fiksasi yang digunakan (fiksasi basah atau kering), waktu pengambilan spesimen dan formulir dasar (poin 1). Kesalahan yang sering terjadi pada saat pengiriman dalam bentuk sediaan siap warna adalah sediaan tersebut gagal dalam fiksasi kering maupun basah, debu dan kotoran menempel pada sediaan. Hal tersebut dapat menyebabkan nilai negatif palsu dari hasil pemeriksaan.

Gambar 1.3 artifak debu pada sediaan sitologik. Artifak ini sering terjadi ketika spesimen yang datang berupa sediaan siap warna

Menurut Khristian dan Inderiati, 2017 dasar dari sistem laboratorium khusus histologi adalah sebagai berikut.

Gambar 1.4 alur kerja laboratorium histologi

Pada Gambar 1.4 di atas, spesimen yang diterima akan dilakukan pemeriksaan awal untuk melihat kelayakan suatu sediaan histologik. Hal ini kadangkala disebabkan karena spesimen yang didapatkan kurang layak untuk dibuat sediaan karena satu dan lain hal. Pengoleksian spesimen dan transportasi spesimen yang benar untuk pemeriksaan histopatologis penting untuk dilakukan karena sejumlah alasan berikut ini: 

• Kesalahan identifikasi dan pelabelan pada spesimen pasien yang salah dapat menyebabkan dikeluarkannya laporan yang keliru.
• Arsitektur jaringan dan khususnya detail dari sel dapat menjadi sulit diidentifikasi ketika pengirim memberikan spesimen yang telah dimasukkan larutan fiksasi yang tidak semestinya, sehingga diagnosis jaringan yang tepat hampir tidak mungkin. Hal ini terkadang menyebabkan kebutuhan pada biopsi ulang.
• Orientasi spesimen yang salah dari pengiriman, kurangnya identifikasi yang sesuai dalam formulir permintaan, atau kekurangan margin yang jelas (misalnya mesorektum). Hal ini dapat mempersulit ahli patologi dalam mengomentari margin eksisi bedah. 
• Hasil pemeriksaan tambahan mungkin diperlukan untuk membuat diagnosis histopatologis yang akurat seperti radiologi, laboratorium klinik dan lain-lain.
• Jika laporan sangat dibutuhkan dalam waktu dekat, harus ditunjukkan dalam formulir permintaan dengan identifikasi khusus (warna formulir atau tulisan CITO). Dalam praktik histopatologis, mungkin ada penundaan dalam pengambilan spesimen, pengolahan atau pelaporan.
•  Beberapa jenis spesimen mungkin memerlukan fiksatif khusus, atau perlu dikirim dalam kondisi tidak terfiksasi untuk penyelidikan tertentu.
• Mungkin perlu menginformasikan laboratorium sebelum mengirim spesimen untuk penyelidikan khusus atau mendesak (misalnya potong beku).

Gambar a. Contoh formulir penerimaan spesimen histologi

Gambar b. Contoh formulir penerimaan spesimen sitologi

Pemeriksaan histopatologi, biopsi merupakan salah satu cara pemeriksaan patologi anatomi yang dapat digunakan untuk menegakan diagnosis pasti suatu lesi, khususnya yang dicurigai sebagai suatu keganasan. Pemeriksaan patologi ini juga bermanfaat tidak hanya untuk menegakan diagnosis dan rencana perawatan, tetapi juga untuk menentukan prognosis, (Sudiono, 2015

Histopatologi meliputi pemeriksaan mikroskopik jaringan disertai seleksi sampel jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik. Histopatologi biasanya merupakan cara utama untuk diagnosa tumor dan juga memberikan informasi tentang prognosisnya  dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil reaksi/pembedahan. Diagnosis kondisi infeksi dan peradangan dapat juga dibuat seperti deteksi helycobacter pylori pada biopsi gasteratau diagnosis kondisi peradangan pada kulit, (Underwood, 1988)

Secara patologi anatomi keberadaan penyakit dicirikan pada mata menyebabkan exophithalmia. Sampel yang dapat digunakan untuk uji histopatologi adalah biopsi kulit dan sirip, (Mqftuch dan Qhosima, 2019).

Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematoksilin dan eosin. Jaringan berasal dari hasil biopsi atau eksisi bedah yang dimasukan dalam larutan fiksasi (sebagian besar formaldehid) dan dikirmkan ke laboratorium histopatologi. Pada waktu penerimaan dilakukan pemeriksaan oleh staf laboratorium; dibuat diskripsi makroskopik dan dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik. Sisa jaringan besar biasanya tidak diperiksa mikroskopiknya. Dinilai oleh staf medis yang terlatih dan mengenal dengan baik sebagian besar bentuk makroskopik dan mempunyai kemampuan terperinci tentang anatomi sampel yang diambil akan bermacam-macam. Menurut Underwood, 1988 pada spesimen hasil reaksi akan meliputi :

1. tumor (untuk pola histogenetik dari diferensiasi dan grading)
2. tepi sayatan
3. kelenjar limfe
4. jaringan yang melatarbelakanginya

Sampel jaringan diproses  menggunakan alat untuk blok parafin. Proses meliputi dehidrasi yang  progresuf kedalam larutan alkohol dengan kemurnian yang bertingkat, yang biasanya berlangsung semalam. Sampel dan blog parafin kemudian dipotong dengan bantuan mikroton, setebal 5-7 mikromili. Hasil potongan diletakan di atas gelas objeldan diwarnai. Slide yang telah siap kemudian diperiksa oleh spesialis patologi yang berpengalaman; laporan/jawaban diberikan kepada dokter pengirim sediaan, (Underwood, 1988)

Menurut Sudiono 2015 cara pengambilan bahan klinis untuk sediaan histopatologis dapat diperoleh melalui jaringan biopsi dan tahapanya adalah sebagai berikut :

1. Biopsi dilakukan dengan mengambil sebagian atau seluruh jaringan lesi untuk dilakukan pemeriksaan secara mikroskopis dengan mengamati perubahan yang terjadi pada sel.
2. Biopsi harus representatif, baik secara klinis maupun mikroskopis misalnya memilih daerha tumor yang tidak ada nekrosis dan tidak ada infeksi sekunder
3. Dalam rongga mulut, pemeriksaan biopsi dilakukan untuk menegakan diagnosis lesi yang dicurigai sebagai keganasan dan juga sebagai alat bantu diagnostik untuk mengevaluasi lesi yang bukan keganasan
4. Biopsi lesi mulut diakui sebagai suatu cara yang aman, mudah dan dapat dipercaya untuk menegakan diagnosis pasti.
5. Dikenal beberapa macam biopsi yang secara garis besar dibagi dalam biopsi eksisi, insisi dan aspirasi atau jarum. Biopsi insisi dan eksisi termasuk dalam biopsi pembedahan. Masing-masing biopsi mempunyai indikasi dan kontraindikasi.

Indikasi biopsi 

• Lesi yang menetap selama 2 minggu tanpa diketahui penyebabnya
•  Lesi yang membesar dan tidak memberikan reaksi pada perawatan lokal setelah 10 sampai 12 hari

Sitologi adalah ilmu yang mempelajari morfologi sel-sel cairan tubuh.Cairan itu bisa kita dapat dengan dua cara tergantung pada tujuan pemeriksaan :Cairan yang sudah keluar lepas dari organ tubuh dan sewaktu-waktu bisa kita siapkan dengan mudah. Contoh : Urine, Sputum. Cairan-cairan yang didapat secara aspirasi pada organ tubuh yang dicurigai Contoh : FNAB,C.ascites,C.pleura,Pap smear. Pemeriksaan sitologi merupakan cara yang mudah, murah, sederhana dan hasilnya cukup akurat, (Tim Sitologi,2011).

Menurut tim Sitologi, 2011 Faktor-faktor yang perlu diperhatikan untuk keberhasilan pemeriksaan sitologi :  ketetapan pengambilan, metode fiksasi yang benar, cara  pengepakan dan pengiriman sampel, prosesing sitologi.  Terutamapewarnaan sel.No. 1. dilaksanakan oleh dokter. No. 2-4 dilaksanakan oleh teknisi laboratorium.

A. Metode Fiksasi

Fiksasi adalah usaha manusia untuk mempertahankan elemen-elemen sel ataujaringan agar tetap pada tempatnya dan tidak mengalami perubahan bentuk maupun ukuran.Bahan/larutan fiksatif yang sering digunakan dalam sitologi antara lain Alkohol( Etanol ) dan Metanol ( Methyl Alkohol ). Menurut Tim Stologi, 2011 cara fiksasi terbagi menjadi 2 yaitu :

1. Fiksasi langsung

Ialah fiksasi pada sediaan smear / apusan Contohnya : Pap smear dan NAB yang langsung dibuat smear / apusan. - Apusan endapan cairan yang sudah disentrifuge.

2. Fiksasi tidak langsung

Ialah fiksasi yang dilakukan pada bahan/cairan yang tidak segera di buat sediaan.Contohnya : C. ascites, C.pleura dsb difiksasi dengan alkohol 50 % perbandingan 1:1,kecuali untuk sputum difiksasi dengan alkohol 70 % perbandingan 1:1. dasar untuk pemeriksaan Sitologi :

• Pewarnaan Papanicolaou,Preparat  fiksasi langsung ke alkohol 95 % tanpa menunggu kering. Untuk Papsmear dan FNAB minimal 15 menit, sedangkan untuk apusan cairan minimal 1 jam.
• Pewarnaan Giemsa,Preparat apus harus benar-benar kering, kemudian difiksasi minimal 5 menit.

B. Biopsi aspirasi jarum halus / FNAB

Pemeriksaan FNAB dapat dilakukan di unit rawat jalan setiap rumah sakit maupunpraktek. Walaupun akurasi hasil pemeriksaan FNAB masih di bawah pemeriksaanhistopatologi dari biopsi terbuka, tetapi dengan panduan data dari pemeriksaan klinis,radiologi dan laboratorium diharapkan hasil pemeriksaan yang cukup baik dengan biaya yang relatif lebih murah, (Tim Sitologi, 2011)

Menurut Tim Sitologi, 2011 peralatan dasar yang  yang diperlukan untuk melakukan FNAB adalah sebagai berikut

• Sebuah syringe holder atau syring pistol / Terumo syring : 3 cc, 5 cc, 10 cc  Jarum / Needle disposible ukuran 21- 25 G.
• Kaca objek untuk pembuatan preparat apus dari aspirat jaringan dan telah diberinomor / kode sitologi 
• Kapas alkohol 
• Botol / kotak kaca berisi alkohol 95 % ( untuk fiksasi ) 
• Sarung tangan steril 
• Botol penampung cairan aspirat 
• Plester
•  Ethyl chloride spray
• Tissue

Pembuatan sediaan apus hasil FNAB, Untuk pembuatan preparat apus, digunakan kaca objek yang bersih yang sudah diberi label nomor /kode sitologi sesuai dengan nomor yang ada di formulir permintaan FNAB.

Prosedur pembuatan apusan hasil aspirasi adalah sebagai berikut : 

1.  Kaca objek yang sudah di beri nomor di tetesi dengan 1-2 tetes aspirat 
2.  Diapuskan dengan merata pada kaca objek dengan menggunakan kaca objekyang lainnya. 
3.  Apus tersebut segera difiksasi dalam alkohol 95 % untuk pewarnaan Papanicolaou, sedangkan untuk pewarnaan Giemsa difiksasi dalam metanol setelah dikeringkan terlebih dahulu.

C.  Teknik Pewarnaan

Pewarnaan pada sediaan apus/smear untuk pemeriksaan sitologi bertujuan untukidentifikasi morfologi sel, inti sel maupun sitoplasma sel, sehingga bisa memberikangambaran menyeluruh kondisi morfologi sel yang diperiksa, (Tim Sitologi, 2011).

Menurut Tim Sitoligi,T 2011 pewarnaan untuk standar pemeriksaan sitologi ada dua yaitu :

1. Pewarnaan Papanicolaou

Terdapat lima langkah utama dalam metode pewarnaan Papanicolaou, yaitu :

a. Fiksasi

b. Pewarnaan Inti

c. Pewarnaan sitoplasma

d. Penjernihan ( Clearing )

e. Mounting

2. Pewarnaan Giemsa.

Langkah-langkah dalam pewarnaan Giemsa adalah sebagai berikut :

a. Fiksasi

b. Pewarnaan dengan larutan Giemsa

c. Mountin

... Prosedur Pewarnaan Papanicolaou

Keutungan yang diperoleh dari metode pewarnaan Papanicolaou ini menurut Mukawi ( 1989) adalah :

• Mewarnai inti sel dengan jelas, sehingga dapat dipergunakn untuk melihat inti apabila terdapat kemungkinan keganasan.
• Menggunakan pewarna banding yang berbeda dengan pewarna utama untukmewarnai sitoplasma , sehingga warna inti tampak lebih kontras.
• Warna yang cerah dari sitoplasma memungkinkan dapat dilihatnya sel-sel lain dibagian bawah yang saling bertumpuk.

... Prosedur pewarnaan Giemsa

1. Sediaan apus setelah benar-benar kering fiksasi dengan metanol selama 5menit, angkat dan biarkan kering di udara.
2. Masukkan ke dalam larutan Giemsa yang telah diencerkan selama 30 menit,angkat, cuci dengan air mengalir, keringkan di udara.
3. Masukkan ke dalam Xylol selama 3 menit.
4. Tambahkan 1-2 tetes entelan
5. Tutup dengan cover gelas
6. Bersihkan sisa entelan yang melekat pada kaca objek sehingga siap di beri

Menurut Sudiono, 2015 berikut adalah contoh cara pembuatan sediaan sitologi pada spesimen lesi mulut :

1. Lesi perlu dibersihkan dari debris dan eksudat terlebih dahulu.
2. Pengambilan bahan dengan pengikisan lesi menggunakan instrumen seperti spatula, logam atau aplikator kapas yang telah dibasahi dengan larutan salin.
3. Bahan yang diperoleh perlu segera dipulas pada permukaan kaca objek (pembiayaan sediaan apus) dan dipulas dengan pulasan papanicoaou.
4. Bila menggunakan spatula, bahan perlu ditipiskan dengan menggunakan kaca objek kedua. Sedangkan bila menggunakan aplikator kapas, bahan dapat langsung dipulaskan pada kedua kaca objek.
5. Bahan yang sudah diulaskan pada kaca objek harus segera difiksasi. Lama fiksasi dapat dilakukan sampai 30 menit. Bahan fiksasi yang umum dipakai adalah alkohol absolut6) bila telah difiksasi maka sediaan apus ini dapat bertahan hingga 2 minggu tanpa terjadi kerusakan. 

Peralatan untuk pemeriksaan

sitologi

Pengambilan bahan klinis

dari permukaan lesi

Pemulasan bahan klinis 

pada kaca objek

Fiksasi bahan klinis pada

kaca objek

Adapun Kontraindiksi pemeriksaan sitologi dalam mulut menurut Sudiono, 2015 yaitu :

• kasus yang sudah dapat dipastikan merupakan kanker
• lesi keratotik
• lesi yang letaknya didalam dan tidak berhubungan dengan permukaan mukosa
• lesi dengan permukaan nekrosis yang luas

Cairan fiksasi untuk sediaan sitologi menurut Sudiono, 2015 adalah

a. Alkohol 95%

b. Alkohol 95% dan eter memberi hasil yang lebih baik

Menurut Sudiono, 2015 kelebihan dan kekurangan pemeriksaan sitoligi adalah sebagai berikut : 

Keunggulan/manfaat pemeriksaan sitologi :

• pembuatan pulasan apus tidak menimbulkan rasa nyeri pada penderita
• dapat digunakan untuk pemeriksaan massal
• dapat memberikan hasil positif meskipun pada pemeriksaan langsung dan palpasi tidak menunjukan kelainan. Karisnoma dapat terdiagnosis meskipun masih dalam stadium in situ.
• efektif untuk diagnosis tumor saluran pencernaan, paru, saluran air kemih, dan lambung

Kekurangan pemeriksaan sitologi :

• Hanya dapat untuk mendeteksi lesi yang letaknya di permukaan mukosa mulut
• Hanya lesi yang tidak tertutup keratin tebal
• Tidak efektif untuk digunakan pada lesi nonulseratif dan hiperkeratotik karena sel-sel abnormal masih tetutup oleh lapisan keratin
• Hasil pemeriksaan sitologi yang mengindikasikan keganasan masih perlu dikonfirmasi dengan biopsi
• Sering kali bahan yang terambil tidak representatif

Daftar Pustaka 

Khristian Erick dan Inderiati, 2017."Bahan Ajar Teknologi Laboratorium Medis (TLM) Sitohistoteknologi"Jakarta : Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan

Maftuch dan Qhosima Dahilatul, 2019." Penyakit Pada Hewan Veterbrata dan Inveterbrata Air".Malang : UB Press

Sitologi Tim, 2011."Pengantar Praktek Preparasi dan Pewarnaan Sitologi".Bandung : UNPAD

Sudiono Janti, 2015." Pemeriksaan Diagnosis Neoplasma Mulut".Jakarta : EGC

Underwood J.C.E, 1988."Patologi Umum dan Sistematik".Jakarta : EGC

http://www.poltekkes-denpasar.ac.id/analiskesehatan/fasilitas/laboratorium/laboratorium-kimia/